关于职工医保门诊共济保障，您关心的问题都在这！
按照国省有关要求，2022年10月12日，市政府办印发《德阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，将于2023年1月1日起实施。此前，我们也进行了相关解读，为便于大家持续、更好地理解，接下来，再和大家集中详细解答一下相关高频问题。
一、改革的意义是什么？
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，有利于增强医保基金的风险保障功能，回归社会保险互助共济的本源，促进家庭与社会的协同保障，有利于更好发挥医保基金的战略购买作用，优化基层医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，引导群众基层就医，推进三医联动。对促进制度公平、持续，发挥医疗保险共建共享、互助共济等具有重要意义。
二、改革好在哪里？
保障不减：虽然个人帐户的新计入会减少,但并不意味着个人保障的减少，这部分钱放到了共济保障的基金大池子里，形成了新的保障机制。
积累更多：门诊共济保障可实现代际转移，绝大多数人年轻的时候没病，费用积累到老年的时候用，但实际上靠个人积累是非常有限的，不足以保障需求。而社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。
效能更佳：新制度将让基金产生更佳的效能，统筹基金不仅为参保群体门诊费用买单，并将更好发挥战略购买作用，药品集中采购就是最典型的集国家之力为大众谋福利的案例。
这样一来，个人帐户权益没有被侵蚀,积累仍旧归自己使用,同时还达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
三、具体怎么改？
职工医保基金由统筹基金和个人帐户组成，这次实施的改革是医保个人帐户和统筹基金的资金结构的调整，改革通过两个“共济”实现。
“小共济” 指的是职工医保个人帐户使用范围从职工本人拓宽到职工配偶、父母、子女使用，实现家庭成员之间的共济保障。
过去，大部分健康人群的医保个人帐户存在结余现象，而少部分年老、体弱人群存在个人负担沉重问题。实施这项改革后，医保个人帐户就有了互助共济的功能，有助于在人群之间分散费用风险。
给大家举个例子：正当盛年、身体健康，有稳定工作的某先生，平时几乎用不上职工个账里的钱，而家里年老体弱的父母经常就医，“入不敷出”。如今，他就可以将这笔“沉睡”的钱用于给父母看病、买药的自负费用。
“大共济”指的是将原单位缴费划入个人帐户部分放入共济保障的统筹基金“大池子”里，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工共同使用。
四、职工医保个人帐户减少了吗？
新规实施后，对个人帐户的划入结构进行了调整：
▪ 在职职工：个人缴费部分全部划入个人帐户，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%；
▪ 退休职工：个人帐户由统筹基金按定额计入，计入额度为我市退休人员2022年基本养老金平均水平的2.8%，与本人退休金无直接关联。
改革后，变化体现在两个方面：
▪ 减少部分：用人单位缴纳的基本医疗保险费（原划入个人帐户标准：50周岁以下的，为本人缴费工资的0.02%*本人年龄；50周岁（含本数）以上的，为本人缴费工资的0.03%*本人年龄；退休人员的缴费工资为本人基础养老金）不再划入个人帐户，全部划入统筹基金。
个人帐户的钱看起来是变少了，但医保统筹基金的钱增加了。个人帐户的积累仍然归个人使用，实际上权益没有发生变化。
▪ 增加部分：增设职工医保门诊统筹保障制度和职工医保高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障制度，即符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障，采取药物治疗的“两病”患者，享受“两病”门诊用药保障。
五、职工门诊统筹报销政策是什么？
1.起付标准
在职职工200元/年，退休职工150元/年。
2.支付比例
统筹基金对于政策范围内的门诊医疗费用按下列比例支付。
在职职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；
退休职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。
3.支付限额
在职职工2000元/年，退休人员2500元/年。
职工医保统筹基金支付门诊统筹待遇按自然年设起付标准和最高支付限额，一个自然年度内累计计算。普通门诊统筹基金支出费用计入基本医保统筹基金年度最高支付限额内。
六、职工“两病”报销政策是什么？
职工医保待遇享受期内采取药物治疗的高血压、糖尿病参保患者经定点医疗机构按诊疗规范确诊和备案后，可享受“两病”门诊用药保障。
1.支付范围
医保目录内降压、降糖药品；
2.报销比例
100%；
3.支付限额
高血压支付限额为20元/人/月，糖尿病支付限额为30元/人/月，同时患有两个病种的，支付限额合并计算。
七、门诊费用怎么报销？
参保人员发生普通门诊诊疗费用后，持医保电子凭证或社会保障卡可在开通职工医保门诊统筹结算服务的医药机构直接联网结算，应由个人负担的费用，由本人与医药机构结算。
待遇享受期内的职工按“两病”门诊用药保障或门诊特殊疾病保障、门诊统筹保障的顺序享受门诊共济保障待遇。
注意事项：
▲“两病”、门诊特殊疾病、门诊统筹待遇不得重复享受。
▲参保人员就医时应主动向医师告知是否有“两病”或门特疾病及具体病种，避免待遇享受类别出错。
八、哪些费用不能报销？
1.应从工伤保险基金中支付的；
2.应由第三人负担的；
3.应由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.体育健身、养生保健消费、健康体检；
6.其他有关规定不予支付的。
九、关于“小共济”，需要家人申请帐户绑定吗？
这个无需申请什么绑定手续，比如说，家人有参加职工医保的，在看病就医时，可以刷他的社保卡个账用于支付自费部分的费用。如果不想带社保卡实体卡的，也可以下载“国家医保服务平台”APP，绑定亲情帐户，看病就医可以“扫码”。
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